GitLab Inc (US) Benefits

重要な通知: この情報は、フルタイム従業員として GitLab があなたに提供した健康カバレッジを報告する税明細書である ACA Form 1095-C にアクセスする方法を説明します。

GitLab はもはや 1095-C フォームを自動的に紙で郵送しません。この変更は、2024 年 12 月に施行された Paperwork Burden Reduction Act (PBRA) によるものです。

フォームをオンラインで取得する

1095-C 税フォームは PlanSource を通じて利用可能です:

• PlanSource にログイン
• Documents > ACA Documents > 年別の書類リストに移動
• 必要な税年度を選択。税書類は 3 月 2 日までにダウンロード可能になります

郵送による紙のコピーをリクエスト

以下のいずれかの方法で、いつでも物理的な 1095-C フォームの受け取りをオプトインできます:

• PlanSource にログインし、ACA Documents 画面で「I want to receive my 1095-C by mail」をクリック、または
• 以下の方法で Total Rewards に連絡

Total Rewards への連絡

メール: [email protected] 郵送: GitLab Inc., 268 Bush Street #350, San Francisco, CA 94104 電話: (408) 712-3237

• 2022 年 1 月 1 日以降のSummary of Material Modifications
• イリノイ州チームメンバー: Illinois Consumer Coverage Disclosure Act に基づく 2023 Coverage Summary
• 2025 暦年のアーカイブされたプラン

Medicare リソース:

• 私たちのプランは Medicare-creditable です。Medicare 対象者の場合は2025 Annual Notice を確認してください
• medicare.gov を訪問するか、1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) に電話してください
• お住まいの州の Health Insurance Assistance Program に連絡してください

• あなたと適格な家族の両方が GitLab で勤務する場合、私たちのプランの下で 1 回のみカバーされます
• 家庭内パートナーの場合: Domestic Partner Affidavit を完了する必要があります（新規入社時またはオープン登録中を除く）。家庭内パートナーカバレッジは課税所得となる場合があり、Section 125 の下で保険料拠出は税引前にならない場合があります

Cigna EPO

EPO: 2025 Summary) | 2025 SBC | 2026 SBC | 2026 Summary

RX プラン: 2025 Standard 3-Tier | 2026 Standard 3-Tier

*重要なカバレッジ注を参照してください

Cigna High Deductible Health Plan

HDHP: 2025 Summary | 2025 SBC | 2026 SBC | 2026 Summary

GitLab HSA 拠出:

• チームメンバーのみカバレッジ: 月額 $100
• チームメンバー + 配偶者/子/家族カバレッジ: $125

RX プラン: 2025 Standard 3-Tier | 2026 Standard 3-Tier

Cigna PPO

PPO: 2025 SBC | 2025 Summary | 2025 | 2026 Summary | 2026 Summary Utah | 2026 SBC | 2026 SBC Utah

RX プラン: 2025 Standard 3-Tier | 2026 Standard 3-Tier

*Utah Network の詳細は重要なカバレッジ注を参照してください

• Cigna Virtual Care: myCigna を通じてアクセス
• プロバイダー検索: myCigna または Cigna Public Directory を使用（すべての GitLab メンバーには OPEN ACCESS PLUS、Utah には PPO を選択）
• 専門薬局: Accredo Customer Information
• 感情的健全性: Virtual Support Services
• 不妊カバレッジ: カバレッジに含まれる、詳細は SBC を参照
• IdentityForce カバレッジ: Identity Protection Resources
• トランスジェンダーカバレッジ: WPATH 準拠カバレッジポリシー
• 従業員アシスタンスプログラム: Cigna メンバーに利用可能な追加の EAP サービス

EPO プラン: 限定されたアウトオブネットワーク給付付きの PPO として構成されています（$10k/$20k 控除額、$20k/$40k 自己負担最大、50% 共同保険）。アウトオブネットワークカバレッジが必要な場合は、PPO 500 または HSA プランを検討してください

• Utah メンバー: 拡張ネットワーク PPO には Intermountain Healthcare System が含まれます
• California、Alabama、New Jersey: HSA 拠出は州レベルで課税対象です

• Kaiser NorCal: 2025 HMO NorCal | 2026 Summary | 2026 SBC
• Kaiser SoCal: 2025 HMO SoCal | 2026 Summary | 2026 SBC
• Kaiser Hawaii: 2025 HMO Hawaii | 2026 SBC | 2026 Summary

• Kaiser Telehealth: Kaiser オンラインポータル を通じてアクセス
• カイロプラクティックと鍼治療: 北カリフォルニアの福利厚生 | 南カリフォルニアの福利厚生
• 不妊カバレッジ: カリフォルニアプランは診断/治療を 50% の共同保険でカバーします。ハワイには IVF 相談および手続きが含まれます
• 請求: アウトオブネットワーク請求の提出には 365 日

• 初日からの自動カバレッジ
• Survivor assurance and support services を含む
• チームメンバーへの費用なし

• Summary of Benefits
• Life Insurance Flyer
• AD&D Insurance Flyer
• Filing A Claim Guide

保証額を超える補完生命保険を選択する場合、あなたまたは扶養家族はEvidence of Insurability Form (EOI) を完了する必要がある場合があります。これが該当する場合、登録中にプロンプトが表示されます

GitLab を退職する場合: 補完生命保険は COBRA に含まれず、最終日に終了します。Cigna と直接カバレッジを継続でき、保険料の情報と設定について連絡してください。

• Disability Insurance Summary
• Short-term Disability Details
• Long-term Disability Details
• Short-Term Disability Application
• Assignment of Benefits Form

適格な障害により仕事ができない場合、できるだけ早く Absence Management チーム ([email protected]) に連絡してください。Sick Time 報告手順 を参照してください プロセス:

1. Absence Management チームが申請プロセスをガイドします。これには以下が含まれます: a. 申請オプション（オンラインポータル、電話、紙）の提供 b. 雇用主の適格性受付情報を NYLife に提供 c. Assignment of Benefits フォームの送付

2. 26 週間（最大給付期間）後、仕事に戻ることができるかを判断する必要があります

仕事に戻る: 計画された復帰日の少なくとも 5 暦日前に、医師の Return to Work authorization を [email protected] にメールしてください。必要な調整も含めてください。

26 週間後に戻れない場合: COBRA 経由で福利厚生を継続するオプション付きで無給休暇に移行します。この時点で長期障害も申請できます。

ステップ 1: Short-Term Disability Application を提出する。 請求者部分を完了し、医師に残りを完了してもらいます。以下のいずれかが可能です:

• NYLife に直接送信（フォーム上の郵送/ファックス番号を使用）、または
• [email protected] に返送し、[email protected] 側で提出します

選択するオプションを Absence Management チームに知らせてください。

ステップ 2: NYLife レビュープロセス

• 3 営業日以内に、追加情報が必要な場合 NYLife が連絡します
• あなたの医師にも（あなたの承認とともに）連絡し、Absence Management で詳細を確認する場合があります
• あなたの情報を取得するとすぐにレビューが開始されます

ステップ 3: 決定

• 拒否された場合: NYLife が決定を説明するために電話し、Absence Management が支払うべき給与を処理します
• 承認された場合: あなたと Absence Management の両方が承認日と予定された復帰日付きで確認を受け取ります

ステップ 4: 最終処理 Absence Management がすべての書類を Workday に提出し、最終決定を処理します。

自動 Roth in-plan 変換付きで税引後拠出を行うことができます。設定するには、これらの手順 に従ってください。自動変換のためには、Fidelity に 800-835-5097 で電話する必要があります。

利点と考慮事項の詳細については、Fidelity FAQ と私たちの SageView ウェビナー を参照してください。

重要: 税引後控除は ESPP 拠出よりも優先されます。両方を希望する場合、十分な資金があることを確認するために慎重に計算してください。

401(k) プラン内で税引前から Roth ソースに資金を変換します。変換された金額は変換年に課税されます。税務アドバイザーに相談してください。

質問とサポート:

• 401(k) の変更、ローン、変換: Fidelity に 800-835-5097 で電話
• 財務計画: SageView との無料相談 をスケジュール
• 一般的な質問: HelpLab に連絡

• GitLab にロールイン: このフォーム を完了するか、Fidelity に 800-835-5097 で電話
• GitLab からロールアウト: プロセスの詳細について Fidelity に直接連絡し、Settings > Accounts でアカウント番号を見つけてください

ベスト残高または $50,000（低い方）の最大 50% を Prime + 1% の金利で借りることができます。

• オンラインで申請するか、Fidelity に 800-835-5097 で電話
• 個人銀行口座から ACH で返済
• 注: 税引後ドルで返済（二重課税）

私たちの委員会は、プランパフォーマンスをレビューするために Fidelity と定期的に会議を行います:

• Chief People Officer
• Principal Accounting Officer
• Director, Total Rewards
• Director, Treasurer
• Chief Legal Officer (オブザーバー)

HSA を使用すると、適格な医療費に対して税引前のお金を取り置くことができ、全体的な医療費を削減できます。

主な利点:

• 税優遇: 拠出は課税所得を減らし、収益は非課税で増加し、医療費の引き出しは非課税です
• 柔軟なタイミング: 資金は毎年繰り越され、決して期限切れにならない — 永遠にあなたのものです
• 投資オプション: 残高が最低額に達すると、ミューチュアルファンド、株式、債券に投資できます
• 将来の柔軟性: 65 歳になると、ペナルティなしで任意の目的で引き出すことができます（医療費は引き続き非課税）

前の HSA から転送する: WEX (Discovery) に 866.451.3399 または [email protected] で連絡し、転送フォームを依頼してください。古いプロバイダーのアカウント情報を完了し、WEX が残りを処理します。

GitLab を退職する場合: HSA は永遠にあなたと一緒です。GitLab があなたの雇用主でなくなったら、月次管理料の支払いの責任を負います。

家庭内パートナーカバレッジ: 法的に結婚していない場合、家庭内パートナーの費用は HSA 適格ではありません。ただし、家庭内パートナーがあなたの家族 HDHP の下でカバーされている場合、独自の HSA を開設できます。あなたとあなたの家庭内パートナーは両方とも、それぞれの HSA に完全な家族最大額まで拠出できます。

年間を通じていつでも HSA 拠出を調整できます。変更は翌月の 1 日から有効になります。Qualifying Life Event Process を使用し、「Mid-Year HSA Contribution」を選択してください。

フロントローディング拠出: WEX に直接連絡して、HSA 拠出のあなたの部分をフロントロードしてください。以下を忘れずに行ってください:

• 計算に GitLab の拠出を含める
• それに応じて PlanSource で給与控除を更新
• 自身の最大拠出限度を追跡する（GitLab は給与外で行われた拠出を監視できません）

GitLab を退職するとき、HSA とすべての資金はあなたのものです。次の雇用主で適格な医療費にお金を引き続き使用したり、時間とともに増やすこともできます。

WEX は直接アカウント管理に対して管理料を請求する場合があります。質問については、WEX (Discovery) に 866.451.3399、ライブチャット、または [email protected] で連絡してください。

前年度のロールオーバー資金は、現在の税年度の 3 月 31 日後 5〜15 営業日（4 月 22 日まで）まで利用できません。

拠出およびロールオーバー限度:

• 2025: 最大拠出 $3,300、最大ロールオーバー $660
• 2026: 最大拠出 $3,400、最大ロールオーバー $680

重要な注:

• ロールオーバーには最低 $5 が必要; $5 以下の金額は失効
• 翌年に FSA に再登録しなくても、ロールオーバー資金を使用できます

Medical FSA: COBRA を通じて継続しない限り、最終日にアカウントが終了します。最終日まで完全な FSA 残高を使用できます。

• COBRA オプション: 使用したよりも多く拠出した場合に利用可能
• COBRA 支払い: 税引後ベースで月次拠出を継続
• 請求期限: 終了から 90 日以内にすべての請求を提出

Dependent Care FSA: COBRA を通じて継続できません。最終日まで費用に対して資金を使用してください。

• 請求期限: 終了から 90 日以内にすべての請求を提出

ご質問は？ WEX (Discovery) に 866.451.3399 または [email protected] で連絡してください

プラン年度終了後 90 日以内に請求を提出する必要があります（runout period として知られる）。

Qualifying Life Event 中のみ FSA 拠出を増やすことができます。減額は許可されていません。追加資金は、適格イベント日以降に発生した費用にのみ使用できます。

例: 最初に $500 を選択し、結婚後 $2,000 に増やした場合、結婚日前の費用に対しては $500 までしか払い戻されません。追加の $1,500 は結婚後の費用に利用できます。

• HRA Summary of Benefits
• Navia Navigation Guide
• HRA FAQ
• Navia Portal - Employer Code Access
• HRA 請求の提出方法

• 2025 Annual Rights and Notices
• Summary of Material Modifications
• Transparency in Coverage

1. Workday で終了が更新 → 翌営業日に PlanSource へ
2. 情報は毎週水曜日に WEX (Discovery Benefits)（私たちの COBRA 管理者）に送信されます
3. WEX は登録パケットを生成して郵送するために 14 日間あります
4. 受領から 60 日以内に登録（カバレッジは遡及）
5. 支払いを最新の状態にするために登録から 45 日

現在の従業員: 一般的な COBRA の質問については HelpLab に連絡

元従業員: 特定の管理に関する質問については WEX (Discovery) Benefits に 866-451-3399 で連絡

請求でお困りですか？ 私たちの WTW Claim Escalation Services チームが、あなたの福利厚生請求が拒否、遅延、または問題に直面したときに支援します。フォローアップの電話とエスカレーションを管理するので、最も重要なことに集中できます。[email protected] で直接お問い合わせください

福利厚生サポートディレクトリ

• 一般的な福利厚生に関する質問: Willis Towers Watson - [email protected]
• 登録変更: PlanSource または HelpLab を通じて連絡
• 401(k) サポート: Fidelity に 800-835-5097
• HSA/FSA/通勤福利厚生: WEX (Discovery) に 866-451-3399 または [email protected]
• Cigna メンバーサポート: Cigna One Guide Service または myCigna ポータルを通じてアクセス
• Kaiser メンバーサポート: Kaiser オンラインポータル にログイン
• システムに関する質問: PlanSource および内部ポリシーサポートについては HelpLab に連絡